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王鹏讲述完病史之后,便开始给出各种辅助检查的结果。
比如冠脉造影、胸腹部ct、心电图以及实验室检查等指标。
王鹏道“一个患者同时出现了心肌梗死、脑梗死,以及消化道出血,这是极为罕见的,希望众位老师能提供一个诊断或者治疗的意见。”
接下来,在座的众人有一个短暂的思考时间,然后便会开始讨论。
陆晨很快便看完了所有的辅助检查结果。
一旁,李瑶突然小声道“陆晨,你发现这个病例有几个奇怪的地方没?”
陆晨皱了皱眉头,李老师又开始提问了。
又开始了她的“查房”模式。
他没有着急回答,再次仔细看了相关的辅助检查,缓缓道“患者确诊为心梗,冠脉造影前降支闭塞。但是将血栓抽吸出来之后,并没有看到血管有狭窄,相反她的血管十分狭窄,结合患者既往无高血压、糖尿病、高血脂症等冠心病的危险因素,可以判断,患者并不像常规那种斑块破裂所致的心梗。”
我们常说的急性心肌梗死,是在血管有基础病变的情况下,血管狭窄、斑块破裂,然后形成了血栓堵塞了血管,导致心脏缺血缺氧,最后发生了心肌的坏死。
但是这个病人很奇怪,只有血栓形成,并没有看到血管狭窄以及斑块破裂,所有并不是常规意义上的心梗。
“嗯,不错。”李瑶点点头。
通过冠脉造影的结果,来判断血管情况,对于成熟的介入医生很简单。
但是陆晨身为一个刚上研一的学生,能判断出这一点,实属不易。
陆晨继续道“我还注意到一点,王鹏老师没有讲出来的,但是他做的这张ppt里写了患者的家族史,她的姐姐在十岁时因“鼻出血”死亡。我感觉这一点,应该和患者在术后反复消化道出血有关。”
有出血的家族史很常见,但是因为这个死亡,那就罕见了。
李瑶满意地笑了笑“很好,看得很仔细,这个鼻出血的确有问题。”
“还有一点。”陆晨顿了顿。
“嗯?”李瑶眼中露出一丝诧异,“你别停,继续说,把你知道的都说出来。”
陆晨点了点头,继续道“虽然我看不太懂患者的颅脑r图像,但是从报告中可以看到,患者的血管是没有什么问题的,只有右侧枕叶和海马区有脑梗塞的病灶。”
“换句话说,患者的心脏血管和颅脑血管有点儿相似。”
“怎么个相似法?”李瑶笑了笑。
她看着陆晨认真的模样,甚是欣慰。
陆晨正色道“心脏和颅脑的血栓都不是自己长的,而是从别的地方来的!”
很简单的一个道理,一根血管发生了堵塞,有两种可能。
第一种可能,这根血管本身出现了问题,比如血管壁的斑块破裂,形成血栓,堵塞血管。
第二种可能,这根血管本身没有任何问题。血栓是从身体别的地方,通过血液循环来到了这个位置。
这个患者心脏和颅脑的血管没有任何问题,造影和r结果都显示血管十分光滑。
唯一有可能情况就是,血栓来自于身体的其他部位!
“那你觉得是从哪里来的呢?”李瑶询问道。
“最常见的可能,应该是房颤导致心房的血栓,血栓脱落导致心脏血管和颅脑的梗死。”陆晨皱眉道,“不过这个患者并没有房颤,所以应该不是房颤导致的,至于别的可能,我就不知道的。”
陆晨的临床经验十分有限,他所能想到的,便只有房颤导致血栓的这一种可能。
“嗯,分析得已经很好了。”李瑶笑道,“一般的住院医师,甚至年轻的主治医生,可能都没有你的临床思维厉害。”
陆晨笑着挠挠头,赶紧拍了一个马屁“还是老师教得好。”
虽然是拍马屁的话,但是陆晨也的确从李瑶这里学到了很多。
李瑶每次查房,必然会问到一些很难的问题。
她的原则,就是不问简单的问题。
要问,就一定要把他们难到!
经过这种折磨,陆晨痛并快乐着,他的临床思维也在飞速提高。
……
思考的时间结束,集体发言的时间开始。
心内科的住院总李庆华,第一个站了起来,他示意王鹏将话筒递过来。。
“这个患者很明显是异位的血栓造成心梗和脑梗,会不会是房颤导致的血栓啊?”
李庆华的发言,和陆晨想的一样。
“李老师,患者所有的心电图显示,她是没有房颤的。”王鹏道,“所以房颤导致的血栓不太可能。”
“24小时的动态心电图做了吗?没有?”李庆华道。
“做了,没有发现房颤。”
李庆华放下话筒,坐回了原位。
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